Laatua hoitotyön kirjaamiseen

Hoitotyön kirjaamista tehdään jatkuvasti. Päijät-Hämeen keskussairaalan vuodeosastoille on tehty hoitotyön kirjaamisen opas vuonna 2015. Sen tarkoituksena on laadukas ja yhtenäinen kirjaaminen. Neljän vuodeosaston kirjaamista arvioitiin eli auditoitiin pilottina vuonna 2016. Tästä saadun kokemuksen myötä tuli toive kehittää auditointilomaketta vastaamaan paremmin Päijät-Hämeen keskussairaalan tarpeita. Sitä varten tarvittiin lisää tietoa, millaisiin asioihin olisi hyvä kiinnittää huomiota kirjaamisessa.

Kirjoittajat:  Mari Kivioja ja Päivikki Lahtinen

Hoitotyön kirjaamisen sisältö 

Vuonna 2012 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL on koonnut Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan, jota on päivitetty vuonna 2015. Oppaassa on määritelty hoidon tarveluokitus, hoidon toimintoluokitus ja hoidon tulosluokitus. Tämä auttaa terveydenhuollon ammattilaista kirjaamaan rakenteisesti käyttäen komponentteja, pääluokkia ja alaluokkia. Lisäksi kirjaamista voidaan täydentää vapaalla tekstillä. Hoitotyön tarpeeseen kirjataan kuvaus potilaan ongelmista, joihin voidaan vaikuttaa hoitotoimilla. (Liljamo ym. 2012, 3, 9.)

Hoitotyön toimintoihin kirjataan keinot, joilla voidaan vaikuttaa potilaan tarpeisiin ja oireisiin. Toimintoihin kirjataan myös oireiden ja elintoimintojen seuranta, havainnointi, auttamismenetelmät, hoidon koordinointi ja ohjaus. Näitä toimintoja käytetään myös hoidon päivittäiseen kirjaamiseen. Hoidon tulokseen kirjataan havainnot ja arviointi potilaan tilanteesta. Hoitotyön kirjaamisen ydintietoihin kuuluu myös hoitotyön yhteenveto, joka kirjataan hoidon päättyessä. Se koostuu samoista asioista kuin hoitotyön suunnitelma eli hoidon tarve, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulos. Sitä voidaan täydentää lisäksi vapaalla tekstillä. Yhteenveto parantaa potilaan hoidon jatkuvuutta ja helpottaa tiedon löytymistä muilla hoitojaksoilla. (Saranto ym. 2008, 75-79; Liljamo ym. 2012, 1418; Virkkunen ym. 2015, 30-31.)

Hoitotyön kirjaamisen auditointi

Hoitotyön kirjaamista voidaan auditoida, eli arvioida, potilaan tai hoitotyön näkökulmasta. Kirjaamisen laatua voidaan tarkastella muun muassa seuraamalla hoitohenkilökunnan tietoteknisiä taitoja tai hoitotyön kirjaamisen toteutumista hoitoprosessin mukaisesti. Auditoinnilla saadaan tilastotietoa kirjaamisen ja hoidon laadusta. Tämän avulla voidaan arvioida resurssien riittävyyttä, koulutuksen tarvetta ja määrää. (Saranto ym. 2008, 189-194.) THL on tehnyt laajan systemaattisen kirjallisuuskatsauksen potilaskertomustietojen rakenteistamisesta, arviointikäytännöistä ja sen vaikutuksista. Kirjallisuuskatsauksen mukaan kirjaamisen rakenteisuus vaikuttaa tiedon laatuun, käytettävyyteen, kliinisiin prosesseihin ja potilasturvallisuuteen. (Hyppönen ym. 2014, 3, 54, 68-69.)

Päijät-Hämeen keskussairaalan neljän vuodeosaston hoitotyön kirjaamisen tasoa arvioitiin auditoimalla. Lisäksi tutkittiin, oliko painehaavariskitesti tehty ja kuinka paljon lyhenteitä käytetään. Käytettävissä oleva auditointilomake ei kuitenkaan tuonut riittävästi tietoa kirjaamisen sisällöstä ja koettiin hankalaksi käyttää erillistä lomaketta painehaavariskitestin ja lyhenteiden käytöstä. Hoitotyön kirjaamisen laadusta tehdyn opinnäytetyön tarkoituksena oli edistää Päijät-Hämeen keskussairaalan hoitotyön kirjaamisen auditointimenetelmän suunnittelua (Kivioja 2017). Kirjallisuuskatsauksen avulla haluttiin selvittää millaisiin asioihin auditoinnissa tulisi kiinnittää huomiota. Aineistona käytettiin vuosina 2007-2017 julkaistuja alkuperäistutkimuksia tai tieteellisiä artikkeleita, jotka käsittelivät hoitotyön kirjaamisen auditointia tai arviointia. Sisällönanalyysillä saatiin selville, millaisia puutteita hoitotyön kirjaamisessa esiintyy ja millaisiin asioihin hoitotyön kirjaamisessa tulisi kiinnittää huomiota. Puutteet ryhmiteltiin neljään pääluokkaan: hoitotyön kirjaamisen osaaminen, hoitosuunnitelman ydintiedot, yksilöllisyys ja kirjaamisen ajantasaisuus.

Hoitotyön kirjaamisen puutteet

Tutkimusten mukaan hoitotyön kirjaamisen osaamisessa oli puutteita monessa eri osa-alueessa. Prosessimallia ei ymmärretty, kirjauksissa oli paljon tulkinnallisuutta ja päällekkäisyyttä, eikä ollut selvää mille alustalle tulee kirjata. Kirjauksissa käytettiin puhekieltä ja lyhenteitä, ja se oli rutiininomaista ja toteavaa. Hoitosuunnitelman ydintietojen kirjaamisessa ongelmana oli tavoitteiden määrittely ja päivittäisen kirjaamisen suhde tarpeeseen ja tavoitteeseen.  Osasta kirjauksista ei selvinnyt potilaan hoidon suunnittelu tai suunnitelmaa ei ollut päivitetty potilaan voinnin muuttuessa. Arviointia kirjattiin jonkin verran, mutta se ei ollut yhteydessä hoidon tavoitteeseen tai sitä oli kirjattu hoidon toteutukseen. Usein hoitotyön kirjaaminen oli hoitajan tehtävien luettelointia, ja kirjauksista puuttui kuvaus potilaan voinnista ja tuntemuksista. Kirjaaminen ei ollut asiakaslähtöistä ja siitä puuttui yksilöllisyys. (Kivioja 2017, 20-23.) Samankaltaisia puutteita todettiin myös Päijät-Hämeen keskussairaalan kirjaamisen auditoinnissa. Ongelmat tarpeen ja tavoitteen määrittelyssä johtivat siihen, että kirjaamisen taso jäi puutteelliseksi. Tutkimusten ja auditoinnin perusteella päivittäiskirjaamista tehtiin kuitenkin runsaasti.

Laatua kirjaamiseen

Tutkimusten mukaan koulutuksesta on hyötyä hoitotyön kirjaamisen osaamiseen. Kirjaaminen tiivistyy ja koulutuksen jälkeen kirjaaminen tapahtuu enemmän hoitotyön prosessin mukaisesti. (Kivioja 2017, 25.) THL:n hoitotyön moniammatillisen kirjaamisen asiantuntijaryhmän loppuraportin mukaan kirjaamisen ongelmana on saada luokitukset vastaamaan paremmin potilaan hoidon kirjaamista. Lisäksi asiantuntijaryhmän mukaan kirjaamismallia tulisi kehittää. (Nykänen & Junttila 2012, 20.) Merkinnät potilasasiakirjoihin tulisi tehdä potilaan näkökulmasta ja niiden tulisi olla yksilöllisiä sekä potilaslähtöisiä. Hoitosuunnitelmia tulisi päivittää aina kun potilaan tilassa tapahtuu muutoksia. Hoitajan päätösten tekeminen tulisi näkyä kirjauksissa: miksi jokin asia on tehty tai jätetty tekemättä. Koska päätökset eivät kuitenkaan näy kirjauksissa, voidaan todeta, että kirjaamista ohjaavan lainsäädännön tuntemus on vielä puutteellista. (Kivioja 2017, 27.)

Hoitotyön kirjaamisen auditoinnissa tulisi kiinnittää huomiota muun muassa seuraaviin asioihin, jotta voidaan arvioida kirjaamisen laatua:

  • onko kirjaaminen yhtenäistä ja onko käytetty oikeanlaisia luokituksia
  • onko käytetty lyhenteitä ja termejä
  • onko hoitosuunnitelmaan kirjattu tarve, tavoite, toiminnot ja arviointia, ja onko niillä yhteys toisiinsa
  • onko kirjaaminen yksilöllistä ja potilaslähtöistä
  • onko hoitosuunnitelma ajan tasalla
  • näkyykö kirjaamisessa hoitajan päätöksenteko. (Kivioja 2017, 27-28.)

Jatkossa tulisi lisäksi kiinnittää huomiota hoitotyön kirjaamisen koulutusten sisältöön, jotta ne ohjaavat laadukkaampaan kirjaamiseen. Myös kirjaamista ohjaavaa lainsäädäntöä tulisi tuoda enemmän esille. Näihin asioihin tulisi kiinnittää enemmän huomiota jo ammatillisessa koulutuksessa. Hoitotyön kirjaamisen auditoinnilla ja koulutuksilla on saatu hyviä tuloksia kirjaamisen laatuun, joten sen tulisi olla säännöllistä.

Lähteet

Hyppönen, H., Vuokko, R., Doupi, P. & Mäkelä-Bengs, P. 2014. Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen: Menetelmät, arviointikäytännöt ja vaikutukset. [Verkkodokumentti]. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. [Viitattu 5.5.2017]. Saatavissa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/125442/URN_ISBN_978-952-302-3819.pdf?sequence=1

Kivioja, M. 2017. Hoitotyön kirjaamisen laatu – kirjallisuuskatsaus. [Verkkodokumentti]. AMK-opinnäytetyö. Lahden ammattikorkeakoulu, Hoitotyön koulutusohjelma. [Viitattu 27.12.2017]. Saatavissa: http://www.urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017112418081

Liljamo, P., Kinnunen, U-M. & Ensio, A. 2012. FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöopas – SHTaL 3.0, SHToL 3.0, SHTuL 1.0.  Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet: 2/2012. [Verkkodokumentti].  Helsinki:Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. [Viitattu 3.5.2017]. Saatavissa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90804/FinCCluokituskokonaisuuden%20opas_korjattu%20liitteen%c3%a4%20olevaa%20SHToLluokitusta.pdf?sequence=1

Nykänen, P. & Junttila K. 2012. Hoitotyön moniammatillisen kirjaamisen asiantuntijaryhmän loppuraportti: Suositukset ja toimenpide-ehdotukset hoitotyön ja moniammatillisen kirjaamisen kehittämiseksi. Raportti 40/2012. [Verkkodokumentti]. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. [Viitattu 28.4.2017]. Saatavissa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90814/THL_RAP2012_040_verkko.pdf?sequence=1

Saranto, K., Ensio, A., Tanttu, K. & Sonninen A L. 2008. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen. Helsinki: WSOY Oppimateriaalit.

Virkkunen, H., Mäkelä-Bengs, P. & Vuokko R. 2015. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas – Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I, Versio 2015. [Verkkodokumentti]. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Ohjaus 2/2015. [Viitattu 28.4.2017]. Saatavissa: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/126020/URN_ISBN_978-952-302-4793.pdf?sequence=1

Kirjoittajat

Mari Kivioja on Lahden ammattikorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelman opiskelija (AMK) ja Päivikki Lahtinen Lahden ammattikorkeakoulun lehtori.

Julkaistu 17.1.2018

Artikkelikuva: https://pixabay.com/en/computer-business-typing-keyboard-1149148/ (CC0)

Viittausohje

Kivioja, M. & Lahtinen, P. 2018. Laatua hoitotyön kirjaamiseen. LAMK Pro. [Verkkolehti]. [Viitattu pvm]. Saatavissa: http://www.lamkpub.fi/2018/01/17/laatua-hoitotyon-kirjaamiseen/

Creative Commons -lisenssi

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *